La satisfacción de la población sobre el sistema de salud

Sobre la base de datos utilizada

Basado en la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental  (ENCIG) con un tamaño de muestra de 33, 000 datos, que proporciona información empírica sobre la percepción de la población sobre la política pública relacionada con los servicios básicos, nos proponemos estudiar el nivel de satisfacción de la población sobre el sistema de salud en general y el sistema de salud en particular que proporcionan tres instituciones de salud pública: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el Seguro Popular (SP).

Para adecuar la base de datos a los modelos que desarrollaremos, haremos caso omiso de los valores perdidos así como también hacemos una recodificación de la variable edad que nos permita hacer comparable la variable por extractos de edades.

Los modelos econométricos

Este trabajo toma en cuenta cuatro modelos econométricos que se enumeran a continuación:

El primer modelo econométrico se establece en la siguiente fórmula:

Con el método de mínimos cuadrados ordinarios, utilizamos ocho variables explicativas que nos ayuden a explicar el nivel de satisfacción en cada una de las tres instituciones siguientes: IMSS, ISSSTE y SP. Este modelo puede tener el inconveniente de tener variables endógenas lo que no ayuda al modelo en general. Como las variables explicativas: atención inmediata, instalaciones adecuadas, disposición de medicamentos, médicos capacitados y trato respetuoso pueden ser variables endógenas entonces simplificamos el modelo y pasamos a una segunda propuesta que es la que se manifiesta a continuación

Esta simplificación nos permitirá omitir a las posibles variables endógenas, sin embargo puede provocar un problema alterno como es un valor de la R cuadrada muy bajo, debido fundamentalmente a la falta de variables centrales.

En un intento de explotar la información de la encuesta, pasamos a desarrollar una tercera propuesta de modelo, esta consiste en utilizar variables dicotómicas respecto a las variables de sexo, edad y nivel educativo por separado. El modelo tiene la siguiente forma:

En estos modelos el valor del intercepto representa el valor medio de la categoría de comparación, por ejemplo si damos los siguientes valores a la variable sexo: Hombre = 0, Mujer = 1, entonces, la categoría Hombre es la base de comparación y decimos que Beta cero representa el valor medio de la categoría Hombre y beta 1 representa la variación del valor de la categoría Mujer con respecto al valor medio de la categoría Hombre.

En este tipo de regresiones de variables dicotómicas, la categoría a la que no se asigna valor de 1 se conoce como categoría base, de comparación, de control, de referencia, omitida, por lo que todas las comparaciones se hacen respecto de la categoría de comparación.  Hay que tener en cuenta que Si una variable cualitativa tiene m categorías, sólo hay que agregar (m-1) variables dicotómicas o Dummy para evitar la colinealidad perfecta.

En este caso se puede medir el nivel de satisfacción de servicios de salud de acuerdo al sexo, la edad y el nivel educativo para ver si hay alguna diferencia cualitativa entre estos grupos.

Cabe señalar que aunque existen modelos en los que podemos mezclar dos variables con categorías dicotómicas, no lo desarrollaremos aquí por falta de espacio y de tiempo.

Finalmente tratamos de desarrollar un último modelo que desarrolle el nivel de satisfacción total con respecto al nivel de satisfacción de cada institución en particular de tal modo que tendríamos el siguiente modelo:

Cabe señalar que lo hacemos aunque con el peligro nuevamente el fenómeno de endogeneidad, sin embargo esperamos encontrar cosas interesantes con este ejercicio último.

Elementos a considerar en los modelos

En este pequeño ejercicios, para conocer la viabilidad de un modelo econométrico, se tomarán en cuenta los siguientes elementos:

El valor de N. Sabemos que la muestra de la ENCIG es de un tamaño de 33,000, sin embargo no para todos estos elementos hay valores por lo que nos interesará saber cual ese l valor de N para cada regresión que analicemos.

La R cuadrada, que nos permitirá conocer la bondad de ajuste del modelo, es decir, que tanto de la variable dependiente es explicada por las variables independientes.

El estadístico Durbin Watson que nos proporciona información sobre el problema de autocorrelación. En este caso se espera que el estadístico DW tenga un valor cercano a 2.

El estadístico t y/o el nivel de significancia que nos proporciona información sobre la validez de los coeficientes betas de manera individual. En este caso, se espera que el estadístico t tenga un valor absoluto mayor a dos y el nivel de significancia menor a 0.10, de lo contrario los estadísticos betas no serían significativos.

Resultados

Modelo 1

La siguiente tabla resume los resultados de la regresión del primer modelo.

	Coeficientes no estandarizados IMSS		t	Coeficientes no estandarizados ISSSTE		t	Coeficientes no estandarizados SP		t
	B	Error típ.		B	Error típ.		B	Error típ.
(Constante)	15.127	.107	140.891	15.155	.231	65.599	15.385	.138	111.638
atención inmediata y accesible sin costos adicionales	-.993	.040	-24.784	-.961	.083	-11.600	-.949	.051	-18.550
instalaciones adecuadas y con el equipo necesario	-1.063	.043	-24.919	-1.020	.085	-12.015	-1.017	.053	-19.130
disposición de medicamentos	-.828	.039	-21.175	-.839	.080	-10.446	-.762	.049	-15.410
médicos suficientes y están capacitados	-1.159	.043	-26.796	-1.069	.088	-12.170	-1.279	.055	-23.414
trato respetuoso	-2.012	.042	-47.791	-2.205	.088	-25.155	-2.117	.057	-36.919
Sexo	-.061	.033	-1.854	.005	.068	.076	.026	.043	.607
Escolaridad	-.004	.007	-.496	.007	.014	.513	-.013	.010	-1.324
grupo de edades	.091	.024	3.881	.044	.048	.922	.022	.030	.724
N = 10781   Rcuad = 0.626   DW = 1.919				N = 2513   Rcuad = 0.634   DW = 1.962			N = 6401   R cuad = 0.616    DW = 1.940

Lo primero que podemos ubicar el valor de N que es relativamente pequeño en relación a la muestra, lo que implica que muchos encuestados no respondieron esta parte de la encuesta. En segundo lugar ubicamos el valor de la R cuadrada que en los tres casos es mayor al 60% y un estimador Durbin-Watson lo que implica que el modelo no sufre de multicolinealidad. Aunque no se establece en la tabla el valor F en las tres regresiones es significativa lo que implica la validez de las regresiones en lo general.

En tercer lugar nos fijamos en los valores t y vemos que de todas las variables explicativas, sexo y escolaridad son no significativas en las tres regresiones y la edad sólo es significativa para el caso del IMSS y señala que a mayor edad, la población tiende a estar más satisfecha con el servicio que proporciona el IMSS. Las otras cinco variables, son significativas para las tres instituciones, sin embargo su interpretación puede adolecer de errores precisamente por el problema de endogeneidad.

Modelo 2

Modelo		Coeficientes no estandarizados		t	Sig.
		B	Error típ.
IMSS	(Constante)	2.680	.075	35.817	.000
	Sexo	.055	.028	1.949	.051
	Escolaridad	.072	.006	12.063	.000
	grupo de edades	-.148	.020	-7.448	.000
N = 11090  Rcuad = 0.027  DW = 1.879
Modelo		Coeficientes no estandarizados		t	Sig.
		B	Error típ.
ISSSTE	(Constante)	7.351	.309	23.780	.000
	Sexo	-.008	.108	-.070	.944
	Escolaridad	-.125	.022	-5.713	.000
	grupo de edades	.169	.076	2.229	.026
N = 2612  Rcuad = 0.019  DW = 1.854
Modelo		Coeficientes no estandarizados		t	Sig.
		B	Error típ.
Seguro Popular	(Constante)	7.266	.175	41.584	.000
	Sexo	-.095	.067	-1.413	.158
	Escolaridad	-.051	.015	-3.384	.001
	grupo de edades	.108	.047	2.291	.022
N = 6630  Rcuad = 0.004  DW = 1.901

En estas tres regresiones vemos que nuevamente la N es muy pequeña en relación con el tamaño de la muestra, si acaso el tamaño más significativo es el del IMSS, con respecto a la R cuadrada en las tres situaciones es muy baja, inferior al 3%, esto es así porque hemos omitido variables relevantes que no nos provoquen endogeneidad y el valor de la Durbin-Watson en los tres casos no sugiere problemas de autocorrelación.

En las tres regresiones el sexo no representa una variable significativa, mientras que la escolaridad y el grupo de edades ayuden a explicar el comportamiento de el nivel de satisfacción. Solamente en el caso del IMSS una mayor escolaridad va asociada con una mayor satisfacción en el servicio de salud, mientras que por el contrario a mayor edad se muestra una disminución del nivel de satisfacción. Caso contrario sucede con las otras dos instituciones.

Modelo 3

Antes de analizar la satisfacción promedio por variable, observemos la estadística descriptiva en la siguiente tabla:

Estadísticos
		Satisfacción total total	Nivel de satisfacción IMSS	Nivel de satisfacción ISSSTE	Nivel de satisfacción SP
N	Válidos	18580	11090	2612	6631
	Perdidos	14420	21910	30388	26369
Media		5.7393	6.88	6.98	7.14
Mediana		6.0000	8.00	8.00	8.00
Moda		8.00	8	8	8
Desv. típ.		3.08776	2.751	2.704	2.664

En ella podemos apreciar que en general la satisfacción total en el servicio de salud es de 5.7 con un tamaño  de muestra de 18580 y valores perdidos de 14420 datos. La institución peor calificada es el IMSS con un 6.8 en el nivel de satisfacción en el servicio en la escala del 1 al 10 y la mejor calificada es el SP con un 7.14, mientras que la mediana y la moda para los tres casos es de 8. También es interesante ver la cantidad de datos con la que se calculan los estadísticos para cada institución: tenemos una N de 11090 para el IMSS, apenas 2612 para el ISSSTE y 6631 para el SP. Ahora bien ¿cuál es la calificación promedio según sexo, edad y nivel de escolaridad. Esta información nos la proporciona la regresión de variables dicotómicas que se desarrolla a continuación.

Satisfacción promedio según el sexo

Analicemos ahora la relación del nivel de satisfacción con la variable sexo. En este caso Hombre = 0, mujer = 1

Modelo		Coeficientes no estandarizados		Coeficientes tipificados	t	Sig.	Estadísticos de colinealidad
		B	Error típ.	Beta			Tolerancia	FIV
Nivel de satisfacción IMSS	(Constante)	6.919	.040		174.533	.000
	Variable dicotómica sexo	-.059	.053	-.011	-1.128	.259	1.000	1.000
Satisfacción ISSSTE	(Constante)	6.945	.086		81.078	.000
	Variable dicotómica sexo	.059	.109	.011	.541	.589	1.000	1.000
Nivel de satisfacción ISSSTE	(Constante)	7.189	.052		137.239	.000
	Variable dicotómica sexo	-.086	.067	-.016	-1.284	.199	1.000	1.000

Como Hombre es la categoría de comparación, la regresión muestra que en promedio, en una escala del 1 al 10, los hombres dan una calificación en cuanto al nivel de satisfacción de 6.919 al IMSS, 6.945 al ISSSTE y 7.189 al seguro popular, como la t de la variable dicotómica es menor a 2, ello significa que en promedio, la calificación que las mujeres dan a las instituciones no es diferente a la de los hombres.

Satisfacción promedio según la edad

Si tomamos la variable de edad como la variable de comparación, entonces la categoría base es la población joven de entre 18 y 29 años de edad, mientras que las variables dummy es el grupo de la población que tiene entre 30 y 50 años y el grupo de la población de más de 50 años tenemos los siguientes resultados.

En la tabla podemos apreciar que los jóvenes le dan una calificación de 6.640 al IMSS, 6.979 al ISSSTE y 7.012 al SP, con respecto al IMSS, no hay una diferencia significativa en cuanto a evaluación por parte del segundo grupo de edades pues el valor t es menor a 2 absoluto y si hay una diferencia significativa con respecto al grupo de más edad, quienes tienden a darle un menor promedio al IMSS de 6.640 + .797 = 7.437. En cuanto al ISSSTE los tres grupos de edades le otorgan una calificación distinta en cuanto al nivel de satisfacción y el caso del seguro popular es parecido a lo que sucede en el IMSS. De las tres instituciones el SP es la mejor evaluada, mientras que el IMSS es la peor evaluada. Como estamos señalando variables similares a las del segundo modelo, el tamaño de la muestra es similar al que se señalaron en esas regresiones.

Modelo		Coeficientes no estandarizados		Coeficientes tipificados	t	Sig.	Estadísticos de colinealidad
		B	Error típ.	Beta			Tolerancia	FIV
Nivel de satisfacción IMSS	(Constante)	6.640	.054		123.726	.000
	Dicotómica 30 a 49	-.042	.066	-.008	-.633	.527	.616	1.622
	Dicotómica de 50 años y más	.797	.070	.136	11.374	.000	.616	1.622
Nivel de satisfacción ISSSTE	(Constante)	6.979	.131		53.475	.000
	Dicotómica 30 a 49	-.380	.155	-.069	-2.462	.014	.480	2.083
	Dicotómica de 50 años y más	.358	.153	.066	2.344	.019	.480	2.083
Nivel de satisfacción Seguro Popular	(Constante)	7.012	.063		110.636	.000
	Dicotómica 30 a 49	.079	.080	.015	.994	.320	.680	1.472
	Dicotómica de 50 años y más	.323	.089	.054	3.621	.000	.680	1.472

Satisfacción según nivel de escolaridad

Finalmente si tomamos en cuenta la escolaridad, la encuesta plantea 10 categorías, desde los que no tuvieron estudios hasta los que tienen una maestría y/o doctorado. En este caso nuestra categoría base es el grupo de la población que no tuvo estudios y por lo tanto se utilizaron 9 variables dummy (10 categorías menos 1 para evitar la multicolinealidad perfecta).

Es importante analizar que mientas más categorías hay en una regresión de variables dicotómicas se presenta el problema de multicolinealidad, así cuando se utilizó la variable sexo, sólo hubo dos categorías y una variable dummy (m-1) por lo que hay ausencia de multicolinealidad y eso se puede observar con el estadístico FIV que es igual a 1, mientras que cuando se utilizaron los grupos de edad, había tres categorías y por lo tanto (m-1) dos variables dummy y el valor de la FIV se empezó a incrementar.

Al tomar en cuenta el nivel de escolaridad hay nueve variables dummy y por lo tanto un mayor valor de FIV, lo que sugiere presencia de multicolinealidad, sin embargo aun con la presencia de multicolineaidad, el modelo no pierde valor explicativo. La tabla siguiente sugiere que en promedio las personas que no tienen ningún tipo de estudios le otorgaron, en cuanto al nivel de satisfacción de los servicios, una calificación de 7.725 al IMSS, 7.852 al ISSSTE y 7.044 al SP. En este caso el peor evaluado ya no es el IMSS sino el SP. En la tabla siguiente quitamos aquellas categorías que tenían un coeficiente beta no significativo, lo que quiere decir que en promedio, la calificación que se les otorgó a las instituciones no difieren significativamente del promedio otorgado por el grupo base, es decir, de los que no tuvieron educación alguna.

Modelo		Coeficientes no estandarizados		Coeficientes tipificados	t	Sig.	Estadísticos de colinealidad
		B	Error típ.	Beta			Tolerancia	FIV
Nivel de satisfacción IMSS	(Constante)	7.725	.133		57.952	.000
	Dummy secundaria	-.821	.143	-.130	-5.746	.000	.172	5.803
	Dummy carrera técnica con secundaria terminada	-.710	.184	-.051	-3.858	.000	.496	2.017
	Dummy normal básica	-1.964	.422	-.046	-4.655	.000	.904	1.106
	Dummy preparatoria o bachillerato	-.999	.146	-.142	-6.847	.000	.204	4.910
	Carrera técnica con preparatoria terminada	-1.073	.183	-.079	-5.880	.000	.488	2.051
	Dummy licenciatura o profesional	-1.387	.145	-.204	-9.572	.000	.194	5.163
	Dummy maestría o doctorado	-1.710	.233	-.083	-7.329	.000	.686	1.457
Nivel de satisfacción ISSSTE	(Constante)	7.852	.365		21.512	.000
	Dummy preparatoria o bachillerato	-.830	.391	-.106	-2.122	.034	.150	6.675
	Dummy licenciatura o profesional	-1.179	.374	-.214	-3.152	.002	.081	12.288
	Dummy maestría o doctorado	-1.271	.422	-.113	-3.010	.003	.269	3.720
Nivel de satisfacción Seguro Popular	(Constante)	7.044	.140		50.481	.000
	Dummy primaria	.330	.152	.056	2.166	.030	.224	4.464

En este caso véase que a excepción de la población con nivel primaria, todos los otros grupos otorgaron la misma calificación al seguro popular, es decir, le otorgaron un 7.044 en la escala del 1 al 10, mientras que donde hubo una mayor variación fue el IMSS en donde prácticamente los demás grupos le otorgaron una calificación más baja que la que les otorgó el grupo que no tuvieron estudios. Resulta útil señalar que mientras que el grupo base le otorgó al IMSS una calificación de 7.725, el grupo de educación básica le otorgó una calificación de 5.761, mientas que los que tienen la educación más alta le otorgaron una calificación de 6.

Con respecto al ISSSTE solo el grupo de los más altos estudios, fueron más críticos y le otorgaron una calificación más bajo que el del resto de la población que le otorgó una calificación de 7.852.

Modelo 4

Finalmente pasamos al curto modelo. Este modelo se obtuvo entrelazando las calificaciones que la población le otorgó a las instituciones en una sola columna y el resultado fue el que se muestra en la siguiente y última tabla de este trabajo de análisis de datos.

Dependiente: Nivel de satisfacción total		Coeficientes no estandarizados		Coeficientes tipificados	t	Sig.	Estadísticos de colinealidad
		B	Error típ.	Beta			Tolerancia	FIV
1	(Constante)	3.771	.294		12.838	.000
	Nivel de satisfacción IMSS	.143	.042	.235	3.372	.001	.607	1.647
	Nivel de satisfacción ISSSTE	.564	.057	.846	9.908	.000	.405	2.467
	Nivel de satisfacción SP	-.120	.057	-.179	-2.118	.037	.413	2.424

Lo primero que debemos señalar es que el tamaño de la muestra se redujo hasta 84 datos lo que claramente no es representativa a nivel nacional, tiene una R cuadrada de 76.4% y una Durbin-Watson de 1.974. tanto la F como las t son significativas y claramente se puede observar que existe endogeneidad entre las variables explicativas y la variable dependiente. Tanto el signo del nivel de satisfacción del IMSS como el del ISSSTE son los esperados, es decir, si aumenta el nivel de satisfacción en estas instituciones, el nivel total se incrementa, cosa rara sucede en el tercer caso donde plantea una relación negativa entre el nivel de satisfacción en el SP y el nivel de satisfacción total. Sin embargo esto puede deberse no a la realidad sino al problema que previamente habíamos captado.

Conclusiones

Se puede concluir que en general con una N de más de 18  mil datos, las instituciones de servicio de salud tienen una calificación promedio general de 5.7. en la mayoría de los casos la institución peor evaluada es el IMSS y la mejor evaluada es el seguro popular, eso considerando que el tamaño de la muestra en los dos casos es enorme, mientras que para la primera se utilizaron más de 11 mil datos, para evaluar al SP se utilizó prácticamente la mitad y en el caso del ISSSTE una quinta parte, es decir, apenas rebasando los 2000 datos. Hay que considerar que aproximadamente de 330000 que es el tamaño de la muestra tenemos valores perdidos de aproximadamente 15 mil datos, lo que implicaría que el 43% de la población no contaría con seguro en estas tres instituciones públicas.

Tomando en cuenta el promedio mínimo y el promedio máximo entre las instituciones tenemos que el nivel de satisfacción en el servicio de salud va de 6.8 a 7.1 considerando el sistema de salud en general, lo que significa que dicha instituciones deben mejorar el servicio a través del mejoramiento de la atención inmediata, mejoramiento del equipo y las instalaciones, disponibilidad de medicamentos, suficientes médicos capacitados y un mejoramiento en el trato. Tan solo para mencionar el IMSS que es el peor evaluado, el 43.6 % señala que la atención inmediata no es buena, el 34% se queja de las instalaciones, el 47.6% señala que no hay disponibilidad de medicamentos. Hay que reconocer que para la mayoría de los encuestados los médicos y el trato respetuoso son lo mejor de lo que puede presumir la institución con un 61.9% y 68.2% de los encuestados, pero eso no significa que no se debe mejorar en estos rubros.  (Véase apéndice)

En general y tomando en cuenta los cuatro modelos econométricos planteados en este trabajo vale la pena hacer algunas observaciones sobre lo que los datos nos arrojan. De los cuatro modelos propuestos, el que arroja información más enfática es el modelo 3, analizando esos modelos solo con respecto al IMSS, tenemos que el nivel de satisfacción en el servicio no es diferente entre los hombres y las mujeres, prácticamente ambos le otorgan una calificación de 6.9. Respecto al rango de edades, la población de 49 años para abajo le otorga una calificación de 6.6 y las personas mayores a cincuenta años le otorgan una calificación ligeramente mayor pero significativa. Eso se deba quizá porque ya han tenido más experiencia y son más benignos en la evaluación.

Con respecto al nivel educativo al IMSS lo califican mejor las personas que no cuentan con estudios y tienden a ser más exigentes las personas con mayor nivel de estudio, fenómeno que también se aprecia en el modelo 1, pero no concuerda con el analizado en el modelo 2, quizá debido a un nivel bajo de la R cuadrada en este modelo.

Finalmente los cuatro modelos señalados en este trabajo tiene la finalidad de analizar el nivel de satisfacción en el servicio de salud desde distintos ángulos comparando las ventajas y desventajas de cada uno de ellos y siempre buscando un modelo adecuado que pueda expresar con mayor contundencia lo que los datos nos quieren decir.

Anexo